Determinación de un accidente o enfermedad como laboral

En muchas ocasiones, un accidente o enfermedad, no es reconocido como laboral, sino como común. En dicho caso tendremos que iniciar el procedimiento de determinación de contingencias.

En este sentido, existen dos tipos de contingencia en el derecho laboral.:

  • Contingencia profesional, derivada de un accidente de trabajo o enfermedad profesional,
  • o contingencia común, enfermedad común o accidente no laboral.

Cada una tiene una base de contingencias (salario de referencia para calcular la cuantía que se percibe por incapacidad temporal o permanente) diferente en la nómina, y aunque suelen ser iguales, puede que la base de contingencia profesional sea superior (nunca inferior) a la contingencia común, por lo que, lo normal, es que más beneficioso para el trabajador una baja profesional que una común.

El procedimiento de determinación de contingencias, se inicia en vía administrativa, y tiene como objetivo cambiar una contingencia que ha sido catalogada como común a contingencia profesional, aunque también puede tener el orden inverso.

Todo el procedimiento administrativo viene explicado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009.  Como explicaremos más adelante, en caso de no obtener un resultado satisfactorio habrá que interponer una demanda ante los juzgados de los Social cuyo procedimiento judicial viene regulado principalmente en la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social.

Inicio del procedimiento

El procedimiento se puede iniciar por cualquiera de los sujetos implicados en una baja laboral;

  1. Las mutuas de trabajo.
  2. La inspección de trabajo o el INSS. A través de una denuncia en la inspección de trabajo o de oficio a instancia de la Seguridad Social.
  3. A solicitud del trabajador.

Solicitado por el trabajador

El caso que más nos interesa en este artículo es el que se inicia a instancias del trabajador.

En primer lugar, se debe presentar una solicitud en el INSS (que podéis descargaros en este enlace). Con la misma, se debe adjuntar una serie de documentación en función de lo que se quiera reclamar. (la documentación a adjuntar también viene indicada en el documento del enlace)

De todos modos, además de la documentación indicada, podemos presentar cualquier otro tipo de documentación que consideremos necesario.

Una vez presentado el documento, el INSS notificará al servicio público de salud o a la mutua para que en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados que dispongan sobre el caso e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo.

Además de todas esa documentación, la presentada por el trabajador y la aportada por la mutua o seguridad social, el INSS puede solicitar más información o requerir al trabajador para que pase por la inspección médica si así lo considera oportuno.

De hecho, el equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

¿Qué pasa si el procedimiento no lo inicia el trabajador?

El procedimiento anteriormente indicado no varía.

No obstante, en el momento que se inicia el procedimiento, se le comunicará el trabajador para que en un plazo de diez días hábiles aporte la documentación o alegaciones que estime oportuna en la defensa de sus intereses.

Resolución

Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas. o desde que finaliza el plazo para aportarlas en el caso de que no lo hagan.

La resolución deberá aclarar lo siguientes aspectos:

  1. Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.
  2. Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.
  3. Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud.

Favorable

Si la resolución es favorable, se considerará como contingencia profesional desde el inicio de la baja y la mutua estará obligada a ingresar al trabajador la diferencia que exista a su favor, desde el inicio de la baja laboral.

Es importante recordar que, normalmente, se cobra más estando de baja por contingencia profesional que por contingencia común.

En contra del trabajador: impugnación judicial

El procedimiento obligatoriamente se tiene que iniciar en vía administrativa, tal y como indicamos en los párrafos anteriores en este artículo.

Una vez tengamos una resolución con la que no estamos conformes es cuando podemos acudir a la vía judicial presentando una demanda ante los juzgados de lo social en el plazo de 30 días, a contar des de el día que se notifica la resolución.

En esa demanda judicial podemos valernos de cuantas pruebas consideremos necesarias, tales como; testigos, peritos, emails, whatsapp…