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Determinación de un accidente o enfermedad como laboral
La determinación de contingencias es el procedimiento administrativo mediante el cual solicitamos al INSS que modifique una baja que ha sido considerada como enfermedad común o accidente no laboral en enfermedad o accidente profesional.
La causa de una baja por incapacidad temporal sea considerada como laboral o no puede tener una importante incidencia económica.
En este sentido, en muchas ocasiones un accidente o enfermedad laboral es considerado como una contingencia común por el médico de cabecera; es decir como enfermedad común o accidente no laboral cuando debería ser considerado una enfermedad o accidente profesional por la mutua.
En dicho caso, y si queremos que la baja sea considerada contingencia profesional, tendremos que iniciar el procedimiento de determinación de contingencias que explicamos en este artículo.
Hay que partir del hecho que existen dos tipos de contingencias en el derecho laboral.:
- Contingencia profesional, derivada de un accidente de trabajo o enfermedad profesional,
- o contingencia común, enfermedad común o accidente no laboral.
Cada una tiene una base reguladora diferente en la nómina (salario de referencia para calcular la cuantía que se percibe por incapacidad temporal o permanente) , y aunque pueden ser iguales, puede que la base de contingencia profesional sea superior (nunca inferior) a la contingencia común, por lo que, lo normal, es que sea más beneficioso para el trabajador una baja profesional que una común.
Además de que el porcentaje a cobrar es más alto en contingencias profesionales.
No sólo eso, sino que en caso de que se conceda una incapacidad permanente, normalmente se percibe más pensión en caso de que la incapacidad provenga de una contingencia profesional que común.
El procedimiento de determinación de contingencias, se inicia en vía administrativa y posteriormente, en caso de que se desestime nuestra reclamación, es necesario presentar una demanda en los juzgados.
La finalidad de este procedimiento es cambiar una contingencia que ha sido catalogada como común a contingencia profesional, aunque también puede tener el orden inverso.
Aunque este procedimiento también sirve para, sin discutir la contingencia común o profesional, cambiar de una enfermedad común a un accidente no laboral.
Por ejemplo, la Sentencia del 2 de julio de 2020 del Tribunal Supremo determinó como accidente no laboral, las secuelas sufridas por una mujer en el parto, en lugar de enfermedad común, siendo en ambos casos una contingencia común. Con ello, se logró casi duplicar la base reguladora de la incapacidad permanente.
En definitiva, este procedimiento tiene dos partes;
- Una vía administrativa que puede iniciarla la persona trabajadora, y cuyo procedimiento viene regulado principalmente en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009.
- Una vía judicial, siempre después de agotada la vía administrativa, que viene regulado principalmente en la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social, sin que haya un artículo específico relativo a ello. Únicamente el artículo 142 establece la necesidad de un informe de la inspección de trabajo.
Es importante iniciar cuanto antes este procedimiento puesto que los efectos de la consideración de contingencia profesional sólo será desde los tres meses anteriores a la que se presentó la solicitud en virtud del artículo 53.1 de la Ley General de la Seguridad Social.
¿Cuándo se considera accidente laboral o enfermedad profesional?
Para saber si tenemos posibilidad de que la baja sea considerada profesional es importante conocer cuando se considera enfermedad profesional o cuando accidente de trabajo.
De manera resumida;
- Enfermedad profesional. (+INFO): El artículo 157 de la Ley General de la Seguridad Social establece que es una enfermedad profesional aquella contraída como consecuencia del trabajo y que esté recogido en el RD 1299/2006. En caso de que no esté en ese listado, se podría considerar como accidente de trabajo, y no se perdería la consideración de contingencia profesional.
- Accidente laboral (+ INFO): El artículo 156 de la LGSS establece que se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.
Inicio del procedimiento
El procedimiento se puede iniciar por cualquiera de los sujetos implicados en una baja laboral;
- Las mutuas de trabajo.
- La inspección de trabajo o el INSS. A través de una denuncia en la inspección de trabajo o de oficio a instancia de la Seguridad Social.
- A solicitud del trabajador.
Solicitado por el trabajador
El caso que más nos interesa en este artículo es el que se inicia a instancias del trabajador.
En primer lugar, se debe presentar una solicitud en el INSS (que podéis descargaros en este enlace).
Con la misma, se debe adjuntar una serie de documentación en función de lo que se quiera reclamar. (la documentación a adjuntar también viene indicada en el documento del enlace)
De todos modos, además de la documentación indicada, podemos presentar cualquier otro tipo de documentación que consideremos necesario.
Una vez presentado el documento, el INSS notificará al servicio público de salud o a la mutua para que en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados que dispongan sobre el caso e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo.
Además de todas esa documentación, la presentada por el trabajador y la aportada por la mutua o seguridad social, el INSS puede solicitar más información o requerir al trabajador para que pase por la inspección médica si así lo considera oportuno.
De hecho, el equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.
¿Qué pasa si el procedimiento no lo inicia el trabajador?
El procedimiento anteriormente indicado no varía.
No obstante, en el momento que se inicia el procedimiento, se le comunicará el trabajador para que en un plazo de diez días hábiles aporte la documentación o alegaciones que estime oportuna en la defensa de sus intereses.
Resolución
Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas. o desde que finaliza el plazo para aportarlas en el caso de que no lo hagan.
La resolución deberá aclarar lo siguientes aspectos:
- Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.
- Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.
- Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.
La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud.
En caso de que no exista una resolución, debemos entender que se ha denegado por silencio administrativo y será necesario presentar una demanda.
Favorable, fecha de efectos de la medida
Si la resolución es favorable, se considerará como contingencia profesional desde el inicio de la baja. Eso sí, los efectos económicos de la consideración de contingencia profesional sólo tendrá efectos tres meses antes de la solicitud inicial en vía administrativa de la determinación de contingencias.
Así lo ha determinado el Tribunal Supremo en la sentencia de 10 de noviembre de 2022.
Es importante recordar que, normalmente, se cobra más estando de baja por contingencia profesional que por contingencia común.
En contra del trabajador: impugnación judicial
El procedimiento obligatoriamente se tiene que iniciar en vía administrativa, tal y como indicamos en los párrafos anteriores en este artículo.
Una vez tengamos una resolución con la que no estamos conformes es cuando podemos acudir a la vía judicial presentando una demanda ante los juzgados de lo social en el plazo de 30 días, a contar des de el día que se notifica la resolución.
En esa demanda judicial podemos valernos de cuantas pruebas consideremos necesarias, tales como; testigos, peritos, emails, whatsapp…
Hola Alejandro , mi consulta : que acciones puedo hacer , al tener un accidente laboral ( caida al enredarse la manguera y tropezar dañando me la mano izquierda) esa noche la empresa me lleva a urgencias me hacen una RX al día siguiente me ve la médica de la empresa auto mutua , la cual ignora a pesar que le repito que el dolor es intenso , me miente en el diagnóstico porque dice que es capaz de ver en RX los tendones , ligamentos etc , y que a trabajar , voy a trabajar y a medida noche me llevan por segunda vez urgencias , me inmovilizan la mano y en el parte de accidente recomiendan realizar una Resonancia a el servicio médico de la empresa , al día siguiente le llevo la documentación y la médica me dice que la urgencia la tendré que pagar yo , que no me atiende , le solicito que me dé por escrito si estoy apto a lo que se niega , le pido que me dé por escrito ya que me manda a trabajar con la mano inmovilizada y con dolor a conducir un camión y se niega , le pido que me realice la resonancia como dice el segundo parte de accidente , se niega a darme la baja y por escrito todo , tengo que acudir al médico de cabecera que me da la baja por it , seguidamente inicio la determinación de contingencia , supervisado por Fremap que me adelanta las resonancias y ecografía en las que sale la lesion de los tendones, edema óseo etc , y a día de hoy llevo + 365 días me han prorrogado 180 y todavía no han resuelto la contingencia , a la médica la grabé , que acciones puedo hacer ???
Interponer demanda de determinación de contingencias si todavía no se ha resuelto y en su caso, reclamar una indemnización de daños y perjuicios contra la mutua si existe una negligencia médica.
Hola. Tengo un esguince en la rodilla derecha que me lo hice trabajando, pero la mutua no me lo considera accidente laboral. Han dicho que aunque me lo hice en el trabajo no es considerado laboral. Y me han mandado al médico de cabecera. Que puedo hacer en este caso porque me lo hice trabajando.
Gracias de antemano.
Como explico en el artículo, iniciar un procedimiento de determinación de contingencias.