El control de la incapacidad temporal por las mutuas

La vigilancia de las bajas por las Mutuas

Durante el periodo de una incapacidad temporal de una persona trabajadora se ven involucradas diversas entidades públicas y privadas; el servicio público de salud de la Comunidad Autónoma, el Instituto Nacional de la Seguridad Social del INSS y las mutuas de accidentes de trabajo, en función de la causa de la baja y la duración de la misma.

Este artículo está centrado en el control que puede realizar las mutua en las bajas por contingencias comunes que son tramitadas, en cuanto a la emisión del alta y de la baja, por el servicio público de salud durante los primeros 365 días y, a partir del año, por el Instituto Nacional de la Seguridad Social -INSS-.

La legislación laboral permite a las mutuas controlar e incluso llegar a «presionar» a la persona trabajadora, teniendo siempre el deber de colaborar con el riesgo de perder ciertos derechos.

En primer lugar, puede realizar una propuesta de alta médica. No puede dar el alta médica, pero puede solicitarla al INSS.

En este sentido, salvo en las bajas por contingencias profesionales (accidentes laborales o enfermedades profesionales), la mutua no puede dar el alta, pero si considera que el trabajador está apto para trabajar puede informar al servicio público de salud o al INSS para que realice el alta médica.

Esta cuestión ya ha sido analizada en cuestiones laborales…

En segundo lugar, la mutua puede, para acelerar la curación de la baja por incapacidad temporal, realizar tratamientos complementarios en virtud del artículo 82.4 d) de la Ley General de la Seguridad Social.

En este sentido, el citado artículo indica lo siguiente: «las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social podrán realizar pruebas diagnósticas y tratamientos terapéuticos y rehabilitadores, con la finalidad de evitar la prolongación innecesaria de los procesos previstos en esta disposición, previa autorización del médico del servicio público de salud y consentimiento informado del paciente»

Por último, y en relación con las dos cuestiones anteriores, también puede hacer reconocimientos médicos para controlar la baja médica.

Dentro de estas gestiones, existe una consecuencia muy perjudicial para el trabajador, toda vez que la mutua no puede dar el alta, pero sí que puede decidir que se deje de percibir el subsidio de incapacidad temporal, aunque no haya recibido el alta médica.

Es decir, como más adelante detallaremos, en caso de que la persona trabajadora no cumpla con sus obligaciones respecto a la mutua, ésta podrá eliminar el salario que percibe durante toda el periodo de baja por incapacidad temporal.

Tipos de controles que puede hacer la mutua

La mutua tiene dos formas diferentes y a su vez complementarias para revisar la incapacidad temporal por contingencia común que es gestionada por el servicio público de salud de la Comunidad Autónoma:

1. Acceso a los partes de baja e informes de control realizador por el servicio público de salud
2. Reconocimientos médicos propios por parte de la mutua.

Vamos a analizarlos detenidamente…

Acceso a los partes de baja e informes de control

La mutua tiene acceso a los partes de baja y confirmación donde se consignan la causa de la incapacidad temporal así como a los informes complementarios y de control.

El artículo 8.1 del RD 625/2014 concede el derecho a los médicos de las mutuas el acceso a los informes médicos, pruebas y diagnósticos relativos a la situación de incapacidad temporal.

A partir del día 30 de baja, el servicio público de salud realizará unos informes denominados complementarios en el que se indicarán los siguientes datos«las dolencias padecidas por el trabajador, el tratamiento médico prescrito, las pruebas médicas en su caso realizadas, la evolución de las dolencias y su incidencia sobre la capacidad funcional del interesado».

Estos informes se actualizan con cada dos partes de confirmación de baja posteriores.

Por otro lado, existen los informes de control que se emiten cada tres meses que tienen como objetivo justificar la necesidad de mantener el proceso de incapacidad temporal del trabajador.

Todos esos informes estarán a disposición de la mutua.

En suma, la información que tiene la mutua sobre la situación médica del trabajador durante la incapacidad temporal es importante pudiendo acceder prácticamente a todo el historial médico del trabajador relacionado con la baja.

Reconocimiento médico realizado por la mutua

El artículo 9 del RD 625/2014 faculta a las mutuas, al igual que al INSS, a realizar reconocimientos médicos a los trabajadores durante el proceso de incapacidad temporal.

Estos reconocimientos médicos deberán de ser comunicados al trabajador con una antelación mínima de cuatro días hábiles, considerando como tal todos los días excepto, sábados, domingos y festivos.

¿Cómo se ha de realizar la comunicación?

Lo cierto es que la legislación laboral no lo determina de manera exacta, por lo que existe la duda si debemos atender al procedimiento que recoge la Ley 39/2015 del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (Sentencia del Tribunal Supremo de 22 de febrero de 2022), es decir,

1. cumplir lo establecido en el artículo 9 del Real Decreto 625/2014, que lo único que obliga es a preavisar y notificar con una antelación mínima de cuatro días hábiles o,
2. cumplir lo establecido en el artículo 42.2 de la Ley 39/2015 que indica que cuando la notificación se practique en el domicilio del interesado, de no hallarse presente este en el momento de entregarse aquella, se repetirá por una sola vez y en una hora distinta dentro de los tres días siguientes; y en caso de que el primer intento de notificación se haya realizado antes de las quince horas, el segundo intento deberá realizarse después de las quince horas y viceversa, dejando en todo caso al menos un margen de diferencia de tres horas entre ambos intentos de notificación.

En cualquier caso, en dicha citación se le informará de que en caso de no acudir al reconocimiento, se procederá a suspender cautelarmente la prestación económica, y que si la falta de personación no queda justificada en el plazo de diez días hábiles siguientes a la fecha fijada para el reconocimiento, se procederá a la extinción del derecho al subsidio.

En otras palabras, el trabajador tiene la obligación de acudir a los reconocimientos médicos, y, en caso de que no lo hagan, se le podrá suspender la prestación económica que recibe por el hecho de estar de baja.

Es importante aclarar que la no comparecencia no determina el alta médica, ya que eso no es competencia de la mutua, lo que si que puede retirar es el derecho a subsidio, con lo que mantendríamos la baja pero sin cobrar nada.

Aunque la extinción del derecho al subsidio no es automática, sino que el trabajador tiene un plazo de diez días hábiles siguientes a la fecha en la que estaba citado para que justifique por que no pudo acudir a la cita.

¿Y que puede justificar la no comparecencia a los reconocimientos médicos? Esta cuestión la ampliaremos al final de este artículo, pero la legislación recoge una lista por las cuales se puede no acudir al reconocimiento:

1. El trabajador aporte un informe emitido por el médico del servicio público de salud que se señale que acudir al reconocimiento médico era desaconsejable desde un punto de vista médico.
2. Cuando la cita se hubiera realizado con un plazo inferior a cuatro días hábiles.
3. Cuando el beneficiario acredite la imposibilidad de su asistencia por otra causa suficiente.

La tercera causa es un poco «cajón de sastre» en el que se pueden incluir bastantes situaciones, pero como más adelante detallaremos, la jurisprudencia es bastante restrictiva a la hora de aplicar estas causas justificadas, por lo que es recomendable intentar acudir siempre a los reconocimientos de la mutua.

¿Desde que momento pueden realizar controles? y ¿cuándo suelen realizarlos?

No existe un plazo mínimo, por lo que las mutuas podrán realizarlo desde que comienza la baja laboral en virtud del artículo 8.1 del RD 625/2014.

Teniendo en cuenta lo indicado anteriormente, esto es, que la mutua tiene acceso a la causa de la baja y a los informes médicos, puede conocer de manera aproximada el tiempo estimado de la baja, por lo tanto, si ésta es inusualmente larga suele hacer algún tipo de control.

En este sentido, la mutua puede valerse del manual de tiempos óptimos de de incapacidad temporal elaborado por el INSS que establece el tiempo medio de curación en función de la dolencia del trabajador y de su edad.

Repercusiones para el trabajador de los controles de la mutua

Las revisiones médicas de la mutua se realizan con tres objetivos principalmente.

El primero de ellos es el de realizar propuestas de altas médicas al servicio público de salud o al INSS. Como hemos indicado al principio de este artículo, salvo en las bajas por contingencias profesionales, la mutua no puede dar las altas médicas al trabajador.

El segundo objetivo de la mutua es intentar acelerar el proceso de curación mediante nuevas pruebas o tratamientos para el trabajado.

El tercer objetivo es controlar el comportamiento del trabajador, en el sentido de que está tomando la medicación recetada y cumpliendo con lo indicado por el médico de cabecera, y en caso contrario, la mutua podrá extinguir el derecho al subsidio de incapacidad temporal.

Por lo tanto, aunque el objetivo no es extinguir el derecho al subsidio, sí que puede ser una consecuencia del control realizado por la mutua.

Suspensión del derecho por no seguir el tratamiento médico prescrito

Una de las facultades de la mutua es verificar que el trabajador está siguiendo el tratamiento médico prescrito.

Para ello, la mutua puede hacer análisis de orina o de sangre y comprobar que se está tomando la medicación correspondiente indicada por el servicio público de salud.

Así lo establece el artículo 175 de la Ley General de la seguridad social:

También podrá ser suspendido el derecho al subsidio cuando, sin causa razonable, el beneficiario rechace o abandone el tratamiento que le fuere indicado

En caso de que la mutua considere que el beneficiario rechace o abandone el tratamiento que le fuera prescrito sin una causa razonable para ello la prestación podrá ser suspendida. (Sentencia del TSJ de Galicia de 9 de abril de 2015)

Por otro lado, y relacionado con el abandono del tratamiento médico, el negarse a realizar una operación quirúrgica no determina de manera automática la pérdida del subsidio de incapacidad temporal, ya que habrá que valorar el comportamiento del trabajador de manera concreta, los riesgos de la operación, la existencia de una segunda opinión…

Suspensión y extinción de la prestación por incomparecencia al reconocimiento médico de la mutua

En caso de que un trabajador, debidamente citado, no acuda a una revisión de la mutua, ésta podrá suspender cautelarmente el derecho al subsidio, concediéndole al trabajador un plazo de 10 días para que justifique la ausencia al reconocimiento.

Como hemos comentado anteriormente, son muy limitadas las causas que justifican la ausencia del trabajador al reconocimiento:

1. El trabajador aporte un informe emitido por el médico del servicio público de salud que se señale que acudir al reconocimiento médico era desaconsejable desde un punto de vista médico.
2. Cuando la cita se hubiera realizado con un plazo inferior a cuatro días hábiles.
3. Cuando el beneficiario acredite la imposibilidad de su asistencia por otra causa suficiente.

Además, la jurisprudencia ha aplicado de manera restrictiva esta justificación.

Por ejemplo, la jurisprudencia no ha considerado justificado en los siguientes casos:

• No se recoge el aviso en correos ni en el buzón de causa sin una causa que lo justifique. (Sentencia de TSJ de Galicia de 12 de marzo de 2019 y Sentencia del TSJ de Cananarias de 13 de marzo de 2019) o falta de diligencia por no acudir a correos a retirar la carta certificada o el burofax enviada por la mutua. (Sentencia del Tribunal Supremo de 22 de enero de 2016)
• Que ese mismo día tuviera cita con rehabilitación o para recoger el parte de baja. (Sentencia del Tribunal supremo de 6 de marzo de 2012)
• La coincidencia en el mismo día de la citación de la mutua con una visita médica para atender al hijo enfermo de tres años. (Sentencia de 15 de julio de 2013 del Juzgado Social Nº4 de Guipúzcoa)

Por otro lado, se ha entendido como justificado la ausencia del trabajador cuando:

• Aumento de dosis de un medicamento que produce somnolencia y que motivó la incomparecencia. (Sentencia del TSJ del País Vasco de 19 de febrero de 2013)
• Acudir ese mismo día con un hijo menor a urgencias. (Sentencia del TSJ de Castilla -La Mancha de 6 de junio de 2012)
• Hallarse en reposo por prescripción médica. (Sentencia del TSJ de Canarias de 14 de octubre de 2011)
• Recibir la notificación de la mutua en un plazo muy corto de tiempo. (Sentencia del Tribunal Supremo de 22 de diciembre de 2014) (Nota: esta sentencia está dictada cuando la legislación no especificaba cuatro días hábiles como ahora)

Hay que tener mucho ojo con el plazo para impugnar la decisión de la mutua, ya que sólo se dispone de 10 días para formular alegaciones según en el art. 9 RD 625/2014, y este plazo empieza a contar desde el día siguiente de la fecha del día que debió de ser el reconocimiento médico y no desde que se notifica al trabajador la suspensión del subsidio.

Por lo menos, así lo ha considerado la sentencia de fecha de 5 de julio de 2019 del Tribunal Superior de Justicia de Santa cruz de Tenerife.

En caso de que el trabajador no justifique la ausencia al reconocimiento, la suspensión del subsidio se convertirá en extinción. En caso contrario, la mutua repondrá al trabajador en el cobro de la prestación.