Cómo funciona la propuesta de alta por la mutua

El control de las mutuas en la incapacidad temporal

En una baja médica por contingencia común, es decir en una incapacidad temporal por un accidente no laboral o un enfermedad común, las altas o bajas laborales las gestiona el Servicio Público de Salud de la comunidad autónoma durante los 365 días y luego el Instituto Nacional de la Seguridad Social -INSS-

Por el contrario, las mutuas de trabajo no pueden dar bajas ni altas médicas en este tipo de incapacidades temporales, pero sí que pueden proponer altas médicas cuando consideren que el trabajador está capacitado para trabajar. 

En los accidentes de trabajo o enfermedades profesionales sí que puede ser responsabilidad de la mutua dar las altas o bajas.

Al no poder dar altas o bajas, las mutuas lo que puede realizar es hacer una propuesta de alta médica a la Inspección médica del servicio público de salud.

La propuesta de alta explicada en este artículo es la comunicación que realiza la mutua al servicio público de salud dentro de los 365 primeros días de incapacidad temporal de un trabajador para que el servicio público de salud revise la situación médica y, en su caso, que sea dicho servicio público de salud el que realice el alta médica por curación.

Este procedimiento está regulado principalmente en el artículo 6 del Real Decreto 625/2014 y el apartado 4 del artículo 82 de la Ley General de la Seguridad Social.

Procedimiento para proponer el alta

La mutua puede realizar el control de la incapacidad temporal desde el primer día.

Es decir, no existe ningún plazo mínimo en el cual la mutua no pueda revisar la incapacidad temporal.

Si a la vista de datos médicos y/o revisiones realizadas la mutua considera que el trabajador debe de ser dado de alta, tendrá que iniciar el procedimiento comunicándoselo al trabajador afectado por escrito y al Instituto Nacional de la Seguridad Social – INSS-.

En este caso, la mutua tendrá que remitir a la inspección médica del servicio público de salud de la comunidad autónoma la propuesta de alta, a la que deberá de acompañar con los informes y pruebas que hubiera realizado, si es que existieran.

La inspección médica de la comunidad autónoma remitirá la propuesta del alta al médico que ha dado la baja, para que éste de su parecer.

A la vista de lo alegado por el médico de cabecera, y sin que esté vinculado por la respuesta dada por éste, la inspección médica del servicio público de salud podrá dar el alta o mantener la baja por incapacidad temporal.

El servicio público tiene un plazo improrrogable de cinco días para resolver la propuesta de alta, ya sea confirmando la baja o realizando el alta médica correspondiente dándole la razón a la mutua.

Además, durante ese plazo de cinco días la inspección médica del servicio público de salud puede solicitar la comparecencia del trabajador, y éste tiene la obligación de acudir, ya que en caso contrario, se le podrá suspender el derecho al pago del salario durante la incapacidad temporal, aunque se mantenga la baja.

En el caso de que se confirme la baja, se consignará el diagnóstico, el tratamiento médico dispensado, las causas que justifican la discrepancia y se señalarán las atenciones y los controles médicos que se considere necesario realizar. La respuesta será comunicada al INSS y a la mutua.

Para el caso de que la Inspección Médica del servicio público de salud desestimase la propuesta del alta, la mutua ya no podrá solicitar al INSS que considere el alta médica de la persona trabajadora, es decir, ahí se acaba el procedimiento tras la reforma de abril de 2023.

En caso de que el servicio público de salud no responda en ese plazo de cinco días, la mutua podrá solicitar al INSS que realice el alta médica.

Por su parte, el INSS tiene un plazo de cuatro días para resolver a la solicitud, sin que en este caso, pueda solicitar la comparecencia del trabajador.

Los plazos durante este procedimiento son muy cortos, pudiendo en ocasiones perjudicar al trabajador, sobre todo cuando el servicio público de salud no resuelva en el plazo establecido.

A modo de resumen;

• La mutua hace una propuesta de alta y lo comunica a la inspección médica del servicio de salud de la comunidad autónoma.
• La inspección del servicio médico se lo comunica al médico que está tramitando la baja.
• Este debe de remitir su parecer a la inspección médica del servicio.
• La inspección médica puede confirmar el alta o la baja, sin que sea vinculante lo que indique el médico.
• Si la inspección médica de la comunidad autónoma no contestan en el plazo de cinco días hábiles, la mutua podrá realizar la propuesta directamente al INSS.
• El INSS deberá resolver en el plazo de cuatro días siguientes a la recepción sin que pueda solicitar la comparecencia de la persona trabajadora.

¿Puede hacer la propuesta de alta sin revisar al trabajador?

Sí, no es necesario ni obligatorio que la mutua revise personalmente al trabajador, pero como más explicaremos más adelante, en caso de que lo solicite el trabajador tendrá que acudir de manera obligatoria.

¿En que plazo suele la mutua realizar proposiciones de alta?

Depende de cada caso.

Existe una guía del Instituto Nacional de la Seguridad Social (que puedes descargar en este enlace) que establece el tiempo óptimo (o medio) de incapacidad temporal en función de la causa de la misma.

Esta guía orientativa sirve a las mutuas para saber si un proceso de incapacidad temporal está siendo más largo de lo habitual y, en su caso, revisarlo para ver si existe una causa objetiva para ello.

¿Qué pasa si finalmente la seguridad social o el servicio público de salud me da el alta?

Si finalmente el servicio público de salud de la comunidad autónoma estima la propuesta de alta, la única opción que tenemos para mantener la baja laboral es impugnarla.

Hay que recordar que aunque la propuesta de alta la realiza la mutua, quien toma la decisión no es ésta, sino el servicio público de salud de la comunidad autónoma o, en último caso, el INSS.

En este sentido, en esta entrada explicamos como podemos impugnar el alta médica…

Formas de control de la incapacidad temporal por parte de la mutua

La mutua tiene un amplio margen para controlar el proceso de incapacidad temporal de una persona trabajadora.

Así lo establece el citado artículo 6 del Real Decreto 625/2014 en el que se indica que:

… a la vista de los partes médicos de baja o confirmación de baja, de los informes complementarios o de las actuaciones de control y seguimiento que desarrolle (…) podrá formular propuestas motivadas de alta médica

Por lo tanto, desde el primer día la mutua tiene acceso a la documentación médica correspondiente a la incapacidad temporal. Al principio, sólo tendrá acceso a los partes de baja y confirmación, que sólo contiene la causa de la baja, ya que no habrá más documentación al respecto.

Sin embargo, a partir del día 30 de la incapacidad temporal, también podrá revisar los informes de control.

Estos informes contienen la siguiente información:

• Dolencias padecidas por el trabajador.
• Tratamiento médico prescrito.
• pruebas médicas realizadas.
• evolución de las dolencias e incidencias sobre la capacidad funcional del trabajador.

¿Puede hacer un reconocimiento médico del trabajador la mutua?

Sí, uno de los principales mecanismos de control que tiene la mutua es examinar directamente al trabajador a través de su servicio médico.

Esta revisión viene regulado en el artículo 9 del Rd 625/2014. En el mismo se establece la obligación de avisar con una antelación mínima de 4 días hábiles. Entendiendo como días no hábiles, los sábados, domingos y festivos.

En dicho reconocimiento, la mutua puede pedir que el trabajador aporte los informes médicos que tenga relativos a la incapacidad temporal, aunque la legislación no indica nada al respecto, es recomendable aportarlos.

¿Qué pasa si no acudo?

En caso de que no se comparezca, la mutua puede suspender de manera cautelar y desde el día siguiente de la incomparecencia el cobro de la prestación por la incapacidad temporal que se estaba percibiendo en ese momento.

Es decir, no se produce una alta médica, ya que la mutua carece de dicha competencia, pero si que puede sancionar al trabajador eliminando la prestación que cobraba durante la incapacidad temporal.

Por su parte, el trabajador tiene un plazo de 10 días para justificar el motivo de la ausencia, que en caso de que no llegue a probar la razón objetivo, la medida cautelar será definitiva y el trabajador no percibirá nada por el tiempo que reste de baja.

Ese plazo de diez días comienza a contar desde la incomparecencia, y no desde la fecha de comunicación de la extinción del subsidio, siempre y cuando el trabajador estuviera debidamente citado.

Las causas justificadas por las cuales un trabajador se puede ausentar del reconocimiento son:

1. Existe un informe del servicio público de salud que desaconseja que el trabajador se mueva y, por lo tanto, acuda a otros sitios, incluyendo la mutua. Se habrá de comunicar a la mutua para buscar otra forma de realizar el reconocimiento médico.
2. Ausencia de preaviso de 4 días hábiles.
3. Imposibilidad de asistencia por otra causa.

Los tribunales vienen siendo bastante restrictivos con las causas que pueden justificar la ausencia, por lo tanto, es recomendable acudir al reconocimiento médico.

En caso de no acudir, con bastante seguridad la mutua suprimirá el subsidio y el trabajador se verá obligado a demandar para acreditar la causa justificada por la que no pudo acudir.

¿Quién paga los gastos de desplazamiento?

En cuanto a los gastos de transporte, la Orden TIN/971/2009 determina la compensación de gastos de transporte en estos casos.

El artículo 2 establece que «los gastos de transporte ocasionados serán objeto de la correspondiente compensación». Sin llegar a detallar como tiene que ser dicha compensación.

Es por ello que la Resolución de 21 de octubre de 2009 de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social ha regulado que desplazamientos son los que deben de compensarse y en que importe.

1. Para comparecencias en el mismo municipio;
   • sólo se abonará el gasto de transporte colectivo.
   • excepcionalmente se abonarán los gastos de desplazamiento en taxi o en ambulancia cuando el estado del enfermo requiera el uso de dichos medios de transporte, siendo necesario que tal extremo sea informado favorablemente por el facultativo del Instituto Nacional de la Seguridad Social.
2. Comparecencias en diferente municipio,
   • Tendrán derecho al abono de los gastos de desplazamiento en autobús, ferrocarril y taxi, así como, en casos de desplazamiento desde o hacia territorio extrapeninsular o entre las islas, en avión o en barco, tanto de ida como de regreso. Abonando siempre la tarifa de tren, ferrocarril o barco más barata en cada caso.
   • También tendrán derecho a la compensación por desplazamiento en vehículo particular en caso de que opten por este medio de transporte a razón de 0.19 euros por kilómetro.
   • Se podrá utilizar el taxi cuando haya sido autorizado por la mutua y no exista otro medio de transporte. En estos casos se abonará el importe del taxi hasta la estación de ferrocarril o autobús, puerto o aeropuerto de línea regular más próximos y, si fuera necesario, hasta el lugar de citación. Se deberá acreditar con factura o documento similar que detalle el viaje realizado

También se podrán compensar los gastos de desplazamiento de un acompañante, siempre fuera imprescindible para acompañar al trabajador y así lo establezca el facultativo del Instituto Nacional de la Seguridad Social.