La impugnación del alta médica

Durante la incapacidad temporal de un trabajador intervienen diferentes organismos que gestiona las altas y bajas de la incapacidad temporal en función de la causa de la incapacidad y de la duración de la misma: mutua de accidentes, servicio público de salud y el INSS, siendo éste último el más importante, ya que es el competente para resolver las impugnaciones que vamos a explicar en esta entrada.

En cuanto al procedimiento de impugnación, de manera resumida y para poder hacer un esquema general antes de detallar cada forma de impugnación, cumple señalar que existe un procedimiento general de impugnación del alta médica, y dos procedimientos especiales en casos muy concretos, con determinados beneficios para el trabajador:

  1. Primer procedimiento especial, procedimiento de revisión por el alta realizada por la mutua dentro de los primeros 365 días de baja
  2. Segundo procedimiento especial: procedimiento de disconformidad por el alta realizada por el INSS a los 365 de baja, no antes ni después.

Estos dos procedimientos especiales, junto con el procedimiento ordinario, hace que existan diferentes plazos y modelos que presentar.

En cualquiera caso, y como última instancia, siempre nos quedará presentar una demanda ante los juzgados de lo social.

Incapacidad temporal durante los primeros 365 días

Durante los primeros 365 días, los responsables de gestionar las bajas son, normalmente, la mutua en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional o el servicio público de salud de la comunidad autónoma en caso de enfermedad común o accidente no laboral.

Además, el INSS también tiene potestad para dar el alta médica.

Por ello, en función de quién haya dado el alta médica se ha de seguir un procedimiento u otro.

Alta emitida por la mutua

En este caso, existe un procedimiento especial para impugnar el alta emitido por la mutua denominado procedimiento administrativo de revisión del alta médica.

Este procedimiento especial tiene la ventaja de que mantiene la baja por incapacidad temporal durante la tramitación del mismo. Dicho de otro modo, suspende los efectos del alta hasta que no se resuelva la impugnación.

Al mantener la baja, también mantiene el pago de la prestación por incapacidad temporal. Sin embargo, este pago no es definitivo, ya que en función de la resolución que haga el INSS, y la fecha de alta que finalmente se establezca, puede que la mutua reclame esa prolongación de la incapacidad temporal. Por lo que es una cuestión controvertida.

La regulación de este procedimiento viene regulador en el artículo 4 del Real Decreto 1430/2009, en relación con lo indicado en el artículo 170 de la Ley General de la Seguridad Social.

Cuestiones importantes a destacar:

  1. Plazo: diez días hábiles siguientes al de su notificación
  2. Documentación a presentar: Completar este modelo (link al modelo) y adjuntar el historial médico.
  3. Lugar de presentación: Registro del Instituto Nacional de la Seguridad Social.
  4. Efectos de la presentación: Suspende el alta médica efectuado y prorroga la incapacidad temporal.
  5. Resolución: El INSS resolverá en un plazo de 15 días hábiles y establecerá la fecha de efectos de alta o mantendrá la baja.

Si quieres más información acerca de este procedimiento te recomiendo leer esta entrada…

Impugnación del alta médica realizado por la mutua

En función de la duración de la baja por incapacidad temporal, así como de la entidad encargada de gestionar el alta, la impugnación del alta tendr...

En caso de que finalizado este procedimiento, y se mantenga el alta médica, el trabajador podrá interponer una demanda en el plazo de 20 días hábiles.

No obstante, una cuestión fundamental en este caso, ¿es necesario presentar una reclamación previa ante el INSS antes de presentar demanda? Pues depende, la propia resolución que indique que se da el alta al trabajador determinará si dicha reclamación es válida a los efectos de una reclamación previa o es necesaria interponer una.

Lo cierto es que, dado que este procedimiento lo resuelve el INSS y la reclamación previa también, lo normal sería que se acudiera directamente a la demanda ante los tribunales, puesto que es raro que el INSS cambie de opinión.

Alta emitido por el Servicio Público de salud o el INSS

En este caso no existe un procedimiento especial, por lo que hay que acudir al procedimiento ordinario.

El procedimiento viene regulado en el artículo 71 y 140.3 de la Ley reguladora de la jurisdicción social.

En primer lugar, en relación con el citado artículo 71, es obligatorio presentar una reclamación administrativa previa ante el INSS en el plazo de once días hábiles desde la fecha de efectos del alta.

Por su parte, el INSS tiene un plazo para 45 días para contestar. Si contestan de manera negativa o directamente no contestan, debemos presentar una demanda ante los juzgados de lo social.

Durante todo este procedimiento, no se suspende el alta emitida y, en consecuencia, el trabajador tiene que reincorporarse al puesto de trabajo, aunque es una cuestión que hablaremos más en profundidad al final del artículo.

Alta emitida justo al cumplirse un año de baja

Al agotarse los primeros 365 días de baja, la incapacidad temporal la gestiona el Instituto Nacional de la Seguridad Social -INSS-, y éste organismo será el único responsable de mantener la baja o dar el alta por curación.

En este caso, al pasar el año, el INSS puede continuar con la baja por incapacidad temporal o dar el alta por curación. En caso de que opte por el alta, existe un procedimiento especial de impugnación denominado procedimiento de disconformidad con el alta médica.

El procedimiento de disconformidad viene desarrollado en el artículo 3 del Real Decreto 1430/2009, según lo recogido en el artículo 170.2 de la Ley General de la Seguridad Social.

  1. Plazo: Cuatro días naturales desde la notificación.
  2. Documentación a presentar: En este enlace podrás encontrar el modelo que tienes que completar.
  3. Lugar de presentación: Registro del Instituto Nacional de la Seguridad Social.
  4. Efectos de la presentación: Suspende el alta médica efectuado y prorroga la incapacidad temporal.
  5. Resolución: El INSS resolverá en un plazo de once días naturales para responder, manteniendo la baja o dando el alta.

El gran beneficio de este procedimiento es que prorroga el tiempo de baja por incapacidad temporal durante la resolución de la impugnación. Además, en ningún caso habrá que devolver la cuantía por la prolongación de la baja.

Si quieres más información al respecto, te recomiendo que leas este artículo…

Procedimiento disconformidad ante el alta del INSS

Procedimiento de impugnación y opciones del trabajador en caso de que el INSS de el alta médica al trabajador a los 365 días de incapacidad temporal

Si una vez finalizado la impugnación, el INSS confirma el alta por incapacidad temporal. El trabajador tendrá que obligatoriamente presentar una demanda en el plazo de 20 días hábiles desde la fecha de la nueva alta.

No es necesario una reclamación previa en este caso.

Alta emitida una vez superados los 365 días de incapacidad temporal

El INSS es el único organismo de dar el alta una vez superados los 365 días. En dicho caso, la impugnación tiene que seguir también el procedimiento ordinario.

Al ser un procedimiento ordinario, y para evitar se reiterativo, el procedimiento a seguir es el indicado en la impugnación de las altas emitidas en los primeros 365 días por el servicio público de salud explicado anteriormente en este mismo artículo.

Ahora bien, en caso de que la baja alcance los 545 días, el alta suele venir con la denegación de la incapacidad permanente. Así que en esa situación, es recomendable impugnar dicha denegación de la incapacidad permanente, presentando la correspondiente demanda para obtener una incapacidad permanente.

¿Tengo que reincorporarme al trabajo durante la impugnación del alta médica?

Como hemos indicado en la entrada, salvo en los procedimientos especiales, si que existe la obligación por parte del trabajador de reincorporarse a su puesto de trabajo.

Ahora bien, es posible llegar a un acuerdo con la empresa para disfrutar las vacaciones o adaptar el puesto de trabajo para que sea compatible con las lesiones.

En este sentido, hay que recordar que el artículo 25.1 de la Ley de Prevención de riesgos laborales obliga a la empresa a garantizar la protección de los trabajadores y, por tanto, en ocasiones será necesario realizar un examen médico previo, y para el caso de que sea “no apto” o “apto con limitaciones” la empresa tendrá que adaptar el puesto de trabajo o, en última instancia, se podría llegar a un despido objetivo por ineptitud sobrevenida.

Además, se podría alcanzar un acuerdo con la empresa para que no tenga que reincorporarse al puesto de trabajo sin que se considere como ausencia injustificada, aunque sin sueldo ni cotización.

Por último, y de manera excepcional, si el trabajador acredita a la empresa, de la manera que pueda, que todavía existe una situación médica por la cual el trabajador no puede incorporarse a su puesto de trabajo. Así lo ha entendido el Tribunal Supremo en la sentencia del 27 de marzo de 2013, al considerar dichas ausencias como justificadas.