Impugnación del alta médica realizado por la mutua

Impugnación del alta médica

El procedimiento de impugnación del alta médica depende bastante de quién haya realizado el alta y cuanto tiempo llevemos de baja por incapacidad temporal.

Por ello, es importante indicar que esta entrada solo hace referencia a la impugnación del alta médica realizada por la mutua en una baja por contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de doce meses de duración de la incapacidad temporal.

El primer paso para impugnar es en vía administrativa, mediante el procedimiento denominado como «procedimiento de revisión del alta realizado por la mutua«.

En definitiva, para impugnar el alta tal y cómo se explica en este artículo, la incapacidad temporal tiene que cumplir los siguientes requisitos:

1. Alta emitida por la mutua.
2. Procedimiento de incapacidad temporal por accidente de trabajo o enfermedad profesional.
3. El tiempo de incapacidad temporal no supera los doce meses.

En otro caso, si quieres conocer todo el procedimiento para impugnar cualquier alta médica, os recomiendo este artículo.

Procedimiento administrativo de revisión del alta

La regulación del procedimiento de revisión está recogido en el artículo 170 de la Ley General de la Seguridad Social y desarrollado de manera más extensa en el artículo 4 del Real Decreto 1430/2009.

Este procedimiento de revisión del alta emitido por la mutua, lo resuelve el Instituto Nacional de la Seguridad Social – INSS-, y es ante este organismo al que debemos de presentar el documento de impugnación que más adelante detallaremos.

Plazo

El trabajador deberá instar  a la revisión médica en el plazo de diez días hábiles siguientes al de la notificación del alta médica. Aunque lo mejor es no demorarse en la presentación de dicho escrito.

Toda vez que en el momento que lo presentemos, se prolongan los efectos de la incapacidad temporal.

Procedimiento y documentación a presentar

La persona trabajadora deberá presentar la siguiente documentación ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social manifestando los motivos de disconformidad con dicha alta médica:

• Solicitud de procedimiento administrativo de revisión. (Disponible en este enlace). En esta solicitud manifestará los motivos de disconformidad.
• El historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal del que se trata o copia de solicitud del historial clínico a la Mutua de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales. En caso de que presenta la solicitud del historial clínico, deberá presentar también el parte de alta.

El documento entregado al INSS consta de una copia para la empresa, otra para la mutua y otra para la persona trabajadora.

Por su parte, el Instituto Nacional de Seguridad Social comunicará a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social competente el inicio del procedimiento especial de revisión para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de incapacidad temporal de que se trate e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica.

La mutua podrá reconocer su error, y por tanto, la improcedencia del alta medica, lo que motivará, sin más trámite el archivo del procedimiento y la mantendrá la baja médica.

En caso contrario, sino reconoce su error o está conforme con el alta, será el INSS el que decida si el alta es correcta o no.

Además, también la mutua deberá comunicar a la empresa el inicio del procedimiento en el plazo de dos días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado.

Efectos

La presentación de la impugnación suspenderá los efectos del alta médica, y en consecuencia, provocará la prolongación de la incapacidad temporal.

Mientras dure el procedimiento nos seguirá pagando la misma entidad que nos estaba abonando hasta ahora la baja.

Ahora bien, como más adelante detallaremos, esta prestación que recibimos por la prolongación de los efectos de la incapacidad temporal no es fija, sino que podremos llegar a tener la obligación de devolverla en función de la respuesta que de el INSS.

Así, si el INSS fija como fecha de efectos del alta médica la indicada por la mutua, tendremos que devolver lo percibido posteriormente. Lo cierto es que lo habitual es que, si confirman el alta, sea con efectos de la resolución del INSS sin que se tenga que devolver nada.

Plazo para resolver

La tramitación del procedimiento debe considerarse preferente por la Entidad gestora, con el fin de que se dicte resolución en el menor tiempo posible.

El director provincial competente de la entidad gestora correspondiente dictará, en el plazo máximo de quince días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora, la resolución que corresponda, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades, que debe examinar y valorar el caso concreto.

Obligaciones del trabajador y comunicación a la empresa

El trabajador está obligado a comunicar a la empresa en el mismo día o en el siguiente día hábil la presentación de la disconformidad con la baja, a los efectos de que, como se suspende la baja, la empresa conozca los motivos de porqué el trabajador no se reincorpora al puesto de trabajo, a pesar de que le hayan dado el alta médica.

Lo más recomendable es notificarle a la empresa nuestra intención de impugnar el alta cuando entregamos el parte de alta.

De todos modos, aunque se tengan 10 días hábiles para presentar el recurso, mientras éste no se presente, el alta emitido por la mutua es efectivo y tenemos obligación de incorporarnos a la empresa.

Si quieres saber otras opciones antes de reincorporarte a la empresa cuando te dan el alta te recomiendo este artículo.

¿y si me dan una baja por incapacidad temporal durante el procedimiento?

La empresa, en caso de que el trabajador le presenta un parte de baja médica instado por el Servicio de Salud Público, deberá informar con carácter inmediata al Instituto nacional de la Seguridad social.

En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal por contingencias comunes hasta la fecha de resolución del procedimiento.

Normalmente, la prestación por contingencias comunes, es inferior a la que se abona por contingencias profesionales, por lo que el trabajador seguramente verá disminuida la cuantía que percibe.

En cualquier caso, hay que tener en cuenta que si la baja es por la misma causa que la impugnada en la mutua, puede que se declare posteriormente nulo esta baja de incapacidad temporal por el INSS.

Es decir, no se puede intentar continuar por la seguridad social el alta realizado por la mutua. Cuestión diferente es que exista otra causa por la cual estar de baja por incapacidad temporal.

Resolución

La resolución determinará la fecha y efectos del alta médica o el mantenimiento de la baja médica, en este sentido, la resolución tendrá alguno de los siguientes opciones:

1. Confirmación del alta médica, y por tanto, finalización de la incapacidad temporal con la fecha indicada por la mutua. Nadie nos pagará los días que ha durado la impugnación del alta médica.
2. Anular el alta médica, y por lo tanto, mantener la baja por incapacidad temporal por contingencia profesional. Se deja sin efecto, el alta efectuada por la mutua. En caso de que hubiese existido otra baja durante el procedimiento, se deberá determinar la contingencia si es común y profesional, y en este sentido, se fijarán los efectos que correspondan, en el proceso de IT, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante.
3. Mantener el alta médica, pero variando la fecha de efectos del alta. El trabajador tiene que reincorporarse al puesto de trabajo puesto que se ha confirmado el alta médica, ahora bien, se abonarán todos los días que ha durado la tramitación de la impugnación del alta médica hasta la nueva fecha de efectos que indique la resolución del INSS.

¿y si no otorgan la baja y confirman el alta dada por la mutua?

Las prestaciones recibidas por el trabajador durante la tramitación del procedimiento para el caso de que se confirme el alta médica o se establezca una nueva fecha de alta, tendrá que ser devueltas por el trabajador por considerarlas indebidas.

Es decir, si se desestima el recurso del trabajador, éste tendrá la obligación de devolver la prestación de incapacidad que haya percibido durante dicho periodo.

Ahora bien, también exista la posibilidad de que confirmen el alta, pero modifiquen la fecha del mismo, haciéndolo coincidir con la resolución del INSS para que el trabajador no tenga que devolver nada.

¿Si nos dan la razón puede la mutua impugnar la decisión del INSS?

Sí, la mutua puede acudir a los tribunales impugnando la resolución del INSS si considera que el alta es indebida.

Tal y como ha indicado la jurisprudencia del Tribunal Supremo, sentencia de 19 de enero de 2022, el procedimiento de la mutua no es el regulado por el artículo 140 de la LRJS que explicamos a continuación, por lo que la mutua sí que podrá interponer una recurso de suplicación contra la sentencia del Juzgado de lo Social.

Opciones del trabajador después de esta impugnación, ¿Puedo acudir a los tribunales?

En caso de que la impugnación administrativa realizada ante el INSS sea desfavorable, la persona trabajador podrá acudir a los tribunales según el procedimiento regulado en el artículo 140 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social.

Existe un pequeño grado de incertidumbre sobre cuales deben de ser los pasos posteriores de impugnación del trabajador, ya que existen dos posibilidades en función de si ésta vía se considera que es una reclamación previa o no.

En este sentido, la resolución del INSS que desestime la impugnación del alta tiene que indicar cual es el plazo y paso siguiente que tiene que realizar el trabajador existiendo dos opciones:

1. Si se considera reclamación previa. El trabajador tiene que presentar demandada ante el Juzgado de lo Social en un plazo de 20 días hábiles desde la notificación de la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo. La demanda se dirige exclusivamente contra la entidad gestora y, en su caso, contra la colaboradora en la gestión. No existe necesidad de demandar al servicio público de salud, salvo cuando se impugne el alta emitida por los servicios médicos del mismo, ni a la empresa salvo cuando se cuestione la contingencia. El procedimiento tiene tramitación preferente, y en teoría, el acto de la vista habrá de señalarse dentro de los cinco días siguientes a la admisión de la demanda, y la sentencia se dictará en el plazo de tres días. Contra dicha resolución, no existe recurso.
2. Si no se considera reclamación previa. El trabajador tiene un plazo de once días hábiles desde la notificación de la denegación de la reclamación para presentar una reclamación previa ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social. Posteriormente, ya deberá presentar demanda ante los Juzgados de lo Social.

¿Tengo que reincorpórame a la empresa?

Por último, en cuanto a la obligación de la persona trabajadora de incorporarse a su puesto de trabajo, hay que indicar que, como se ha indicado en el artículo, durante la tramitación de este procedimiento se entiende prorrogado los efectos de la baja por incapacidad temporal y no existe obligación de reincorporarse al puesto de trabajo.

Ahora bien, si el procedimiento es desfavorable, y aunque presentemos demanda ante el Juzgado, tenemos la obligación de acudir a a trabajar.

Muchas veces esta situación no es posible, ya que las dolencias que todavía se tienen hace imposible trabajar, por ello a veces se solicita el disfrute de las vacaciones o se intenta coger una baja a través del médico de cabecera.

Aunque las opciones son pocas pero las situaciones muy amplias, te recomiendo que leas este artículo en el que explicamos de manera más amplia las opciones y riesgos de cada situación.