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Operarse de miopía en la sanidad privada también da derecho a la baja

Tribunal
Tribunal Supremo · Sala de lo Social
Fecha
19 de septiembre de 2023
Recurso
Recurso de casación para la unificación de doctrina
Texto oficial
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Sentencia · Alejandro Aradas García · 2 min de lectura

La doctrina, en una línea

Hay derecho a la prestación si concurren una situación incapacitante y un tratamiento médico, aunque la intervención no esté incluida en la cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud y se realice en un centro privado.

La cuestión que se planteaba

Derecho a incapacidad temporal por una operación quirúrgica de miopía realizada en una clínica privada de una operación no incluida en la carta de servicios de la seguridad social.

Qué pasó

El trabajador se sometió a una intervención en ambos ojos mediante cirugía refractiva, por padecer miopía y astigmatismo, en una clínica privada.

El 5 de abril de 2018 se emitió parte de baja por enfermedad común con el diagnóstico de miopía, y el alta la dio la inspección médica el 9 de mayo de 2018 por mejoría.

Por resolución de 26 de abril de 2018 la mutua denegó las prestaciones por considerar que el origen estaba en una prestación no financiable, al tratarse de una intervención puramente estética.

Qué dice el tribunal

Las sentencias anteriores denegaron la prestación por entender que no concurría elemento patológico que supusiera un problema de salud que obstaculizara la vida diaria o profesional, y que la intervención derivaba de un criterio meramente estético, no repercutible en el derecho a una prestación de seguridad social, al faltar el requisito de una enfermedad o un accidente.

El Tribunal Supremo estima el recurso: se trata de un verdadero tratamiento médico para curar un problema de visión, aunque no esté incluido en la cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud.

Aunque se haya tratado en un servicio privado, se cumplen los dos requisitos para tener derecho a la prestación: una situación incapacitante y un tratamiento médico.

Recorrido del proceso judicial

  1. InstanciaJuzgado de lo Social: deniega la prestación
  2. SuplicaciónTribunal Superior de Justicia: confirma la denegación
  3. CasaciónTribunal Supremo · 19 de septiembre de 2023: estima el recurso

El fallo

Estima el recurso y reconoce el derecho a la prestación.

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  • Artículo 169 · cambió después de esta sentenciaLey General de la Seguridad Socialhay incapacidad temporal si hay situación incapacitante y tratamiento médico, aunque la intervención sea privada
    Texto del artículoRedacción vigente el día de la sentencia · desde el 17 de mayo de 2023

    Artículo 169. Concepto.

    1. Tendrán la consideración de situaciones determinantes de incapacidad temporal:

    a) Las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de trescientos sesenta y cinco días, prorrogables por otros ciento ochenta días cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación.

    Tendrán la consideración de situaciones especiales de incapacidad temporal por contingencias comunes aquellas en que pueda encontrarse la mujer en caso de menstruación incapacitante secundaria, así como la debida a la interrupción del embarazo, voluntaria o no, mientras reciba asistencia sanitaria por el Servicio Público de Salud y esté impedida para el trabajo, sin perjuicio de aquellos supuestos en que la interrupción del embarazo sea debida a accidente de trabajo o enfermedad profesional, en cuyo caso tendrá la consideración de situación de incapacidad temporal por contingencias profesionales.

    Se considerará también situación especial de incapacidad temporal por contingencias comunes la de gestación de la mujer trabajadora desde el día primero de la semana trigésima novena.

    b) Los períodos de observación por enfermedad profesional en los que se prescriba la baja en el trabajo durante los mismos, con una duración máxima de ciento ochenta días, prorrogables por otros ciento ochenta días cuando se estime necesario para el estudio y diagnóstico de la enfermedad.

    2. A efectos del período máximo de duración de la situación de incapacidad temporal que se señala en la letra a) del apartado anterior, y de su posible prórroga, se computarán los períodos de recaída y de observación.

    Se considerará que existe recaída en un mismo proceso cuando se produzca una nueva baja médica por la misma o similar patología dentro de los ciento ochenta días naturales siguientes a la fecha de efectos de alta médica anterior, salvo los procesos por bajas médicas por menstruación incapacitante secundaria en los que cada proceso se considerará nuevo sin computar a los efectos del período máximo de duración de la situación de incapacidad temporal, y de su posible prórroga.

    Así está hoyCambió después, desde el 3 de marzo de 2025, por Ley 6/2024, de 20 de diciembre

    Artículo 169. Concepto.

    1. Tendrán la consideración de situaciones determinantes de incapacidad temporal:

    a) Las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de trescientos sesenta y cinco días, prorrogables por otros ciento ochenta días cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación.

    Tendrán la consideración de situaciones especiales de incapacidad temporal por contingencias comunes aquellas en que pueda encontrarse la mujer en caso de menstruación incapacitante secundaria, así como la debida a la interrupción del embarazo, voluntaria o no, mientras reciba asistencia sanitaria por el Servicio Público de Salud y esté impedida para el trabajo, sin perjuicio de aquellos supuestos en que la interrupción del embarazo sea debida a accidente de trabajo o enfermedad profesional, en cuyo caso tendrá la consideración de situación de incapacidad temporal por contingencias profesionales.

    Se considerará también situación especial de incapacidad temporal por contingencias comunes la de gestación de la mujer trabajadora desde el día primero de la semana trigésima novena.

    Se considerará situación especial de incapacidad temporal por contingencias comunes aquella en la que se encuentre la persona trabajadora donante de órganos o tejidos para su trasplante. Esta situación comprenderá tanto los días discontinuos como ininterrumpidos, en los que el donante reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo como consecuencia de la preparación médica de la cirugía, como los transcurridos desde el día del ingreso hospitalario para la realización de esta preparación o la realización del trasplante hasta que sea dado de alta por curación.

    b) Los períodos de observación por enfermedad profesional en los que se prescriba la baja en el trabajo durante los mismos, con una duración máxima de ciento ochenta días, prorrogables por otros ciento ochenta días cuando se estime necesario para el estudio y diagnóstico de la enfermedad.

    2. A efectos del período máximo de duración de la situación de incapacidad temporal que se señala en la letra a) del apartado anterior, y de su posible prórroga, se computarán los períodos de recaída y de observación.

    Se considerará que existe recaída en un mismo proceso cuando se produzca una nueva baja médica por la misma o similar patología dentro de los ciento ochenta días naturales siguientes a la fecha de efectos de alta médica anterior, salvo los procesos por bajas médicas por menstruación incapacitante secundaria en los que cada proceso se considerará nuevo sin computar a los efectos del período máximo de duración de la situación de incapacidad temporal, y de su posible prórroga.

    Ver el artículo 169

Textos legales basados en datos de la Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado. Se trata de un texto consolidado de carácter meramente informativo, sin valor oficial. Para el texto auténtico hay que acudir al BOE.