El servicio de salud paga a la mutua el gasto entero y luego reclama al usuario

La cuestión que se planteaba

Derecho de la mutua de solicitar al Servicio público de salud los gastos farmacéuticos abonados por un trabajador en situación de IT cuando se produce un cambio de contingencia a enfermedad común al 90% o con exclusión del 10% de aportación que le corresponde al usuario.

Qué pasó

Una mutua había abonado el gasto farmacéutico de la atención a un trabajador durante un proceso de incapacidad temporal.

Después se modificó la contingencia y pasó a considerarse enfermedad común.

El trabajador no había abonado en su momento el 10 % de aportación, porque estaba exento del pago al haberse declarado la incapacidad temporal por contingencias profesionales.

Qué dice el tribunal

Las sentencias anteriores condenaron al servicio público de salud a reintegrar a la mutua la totalidad del gasto farmacológico por la atención al trabajador durante el proceso de incapacidad temporal, sin excluir el porcentaje del 10 % que debe soportar la persona beneficiaria, al no resultar imputable a la mutua la posterior modificación de la contingencia.

El Tribunal Supremo entiende que el trasfondo es quién debe asumir la carga de reclamar ese 10 % a la persona usuaria, que no lo abonó en su momento porque estaba exenta del pago al declararse la incapacidad temporal por contingencias profesionales.

Concluye que el servicio de salud debe abonar el cien por cien a la mutua y es además quien debe repetir frente a la persona beneficiaria, por ser el responsable de soportar el gasto en prestaciones al tratarse de un tratamiento de enfermedad común.

Recorrido del proceso judicial

1. InstanciaJuzgado de lo Social: condena al servicio de salud a reintegrar la totalidad del gasto
2. SuplicaciónTribunal Superior de Justicia: confirma ese razonamiento
3. CasaciónTribunal Supremo · 7 de noviembre de 2023: desestima el recurso del servicio de salud

El fallo

Desestima el recurso del servicio público de salud.