Seguro del convenio por incapacidad: la fecha del siniestro es la que fija la póliza

La cuestión: qué fecha cuenta cuando la póliza ya ha vencido

Muchos convenios colectivos obligan a las empresas a contratar un seguro que pague una cantidad a tanto alzado si una persona trabajadora queda en incapacidad permanente. Es una mejora voluntaria de la Seguridad Social: se cobra además de la pensión.

El problema aparece cuando la póliza cambia o se extingue mientras la enfermedad se está diagnosticando. ¿Cuenta el día del primer diagnóstico, el del dictamen médico o el de la resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)?

El Tribunal Supremo responde en la sentencia 779/2026, de 6 de octubre (recurso 407/2025): manda lo que diga la póliza. Si fija con claridad la fecha del siniestro, esa es la que vale.

El caso: silicosis y un seguro que venció un mes antes

Un trabajador de una empresa de pizarra de Ourense prestó servicios hasta el 25 de enero de 2021.

El Instituto Nacional de Silicosis le diagnosticó una silicosis crónica simple en un informe de 24 de septiembre de 2020. El equipo de valoración de incapacidades emitió su dictamen el 28 de diciembre de 2020.

El INSS le reconoció la incapacidad permanente total por enfermedad profesional por resolución de 27 de enero de 2021, con efectos económicos del 26 de enero de 2021.

El convenio de la pizarra de Ourense y Lugo obliga a asegurar 34.000 euros por incapacidad permanente total derivada de accidente de trabajo.

El convenio no menciona la enfermedad profesional: fue la póliza que había contratado la empresa la que extendió a ella esa cobertura.

La póliza estuvo en vigor desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2020.

La póliza decía expresamente que, en la incapacidad permanente por enfermedad profesional, la fecha del siniestro es la que fije la resolución del INSS «como fecha de efectos económicos».

Tres instancias, dos respuestas

• El Juzgado de lo Social desestimó la demanda: el 26 de enero de 2021 la póliza ya no estaba en vigor.
• El Tribunal Superior de Justicia de Galicia consideró oscuras las cláusulas de la póliza. Aplicó la regla de que la oscuridad no puede favorecer a quien redactó el contrato, tomó como fecha la del informe del Instituto Nacional de Silicosis, cuando la póliza sí estaba vigente, y condenó a la aseguradora a pagar los 34.000 euros.
• El Tribunal Supremo, a instancia de la aseguradora, revoca esa sentencia y confirma la del juzgado: no hay indemnización.

La absolución de la empresa ya se había acordado en instancia y se mantuvo en suplicación; no llegó al Supremo, que solo resolvió el recurso de la aseguradora.

Lo que dice el Supremo

La Sala recuerda su doctrina sobre las mejoras voluntarias instrumentadas con seguros colectivos:

• Los riesgos cubiertos son los que figuran en la póliza.
• El momento al que se extiende la cobertura es fruto de la autonomía de la voluntad: las partes pueden fijarlo como quieran, siempre que no sea contrario a la ley, la moral o el orden público.
• Solo si la póliza no dice nada sobre ese momento, o sus términos son tan oscuros que no se puede saber qué quisieron las partes, se aplica la normativa de Seguridad Social.

También recuerda que, en un contrato de adhesión como el seguro, la cláusula oscura no puede beneficiar a la aseguradora, que es quien la redacta.

Pero aquí, dice, la cláusula no era oscura. Se lee según su sentido literal: en la incapacidad permanente por enfermedad profesional, la fecha del siniestro es la de efectos económicos que fije la resolución del INSS.

La otra cláusula que invocó el Tribunal Superior, la que remite a la normativa de Seguridad Social, sirve para otra cosa: para saber si la enfermedad es profesional y está reconocida como tal. Como eso no se discutía, no había que acudir a ella.

Conclusión: la fecha del siniestro fue el 26 de enero de 2021. La póliza había vencido el 31 de diciembre de 2020, así que el trabajador no tiene derecho a la indemnización.

Que el diagnóstico fuera anterior no cambia nada, porque la póliza no lo toma como referencia.

Una doctrina ya asentada

La sentencia no es aislada.

El propio Supremo cita tres sentencias de este mismo año que resolvieron supuestos análogos en el mismo sentido: la 203/2026, de 25 de febrero (rcud. 4193/2024); la 343/2026, de 8 de abril (rcud. 1149/2025), y la 458/2026, de 6 de mayo (rcud. 4029/2024).

El trabajador también pedía los intereses de demora del seguro. Al desestimarse la reclamación principal, la Sala no se pronuncia sobre ellos.

Qué conviene tener en cuenta

Si eres trabajador o trabajadora con una enfermedad profesional en estudio, como la silicosis:

• Pide una copia de la póliza del convenio y mira qué fecha toma como siniestro: la de la baja, la del dictamen, la de la resolución o la de efectos económicos.
• Comprueba hasta cuándo estaba en vigor y si la empresa la renovó o contrató otra.
• Si la póliza no cubre el siniestro por las fechas, revisa qué obligaba a asegurar el convenio y si la empresa lo cumplió. En este caso el convenio solo hablaba del accidente de trabajo, y la responsabilidad de la empresa no llegó al Supremo, así que la sentencia no dice nada sobre ella.

Si eres empresa o asesoría:

• Al cambiar de aseguradora o al cancelar una póliza de convenio, ten en cuenta que en las enfermedades profesionales el reconocimiento puede llegar meses después del diagnóstico.
• Revisa que las fechas de siniestro de la póliza antigua y la nueva encajen sin dejar huecos, para que ningún proceso en curso quede sin cobertura.

La regla general: en las mejoras voluntarias aseguradas, lo primero es leer la póliza. La normativa de Seguridad Social y la interpretación a favor del asegurado solo entran cuando la póliza calla o es realmente oscura.