Prótesis, gastos médicos y desplazamientos: qué paga la mutua en un accidente de trabajo

Otros artículos sobre este tema.

• ArtículoQué hacer tras un accidente de trabajo: parte, mutua y plazosTras un accidente de trabajo hay que recibir asistencia en la mutua (o en urgencias si es grave) y avisar a la empresa ese mismo día, mejor por escrito. El parte lo hace la empresa por el sistema Delt@; si no lo hace o la mutua no reconoce el accidente, se puede pedir al Instituto Nacional de la Seguridad Social que decida, y conviene hacerlo pronto porque las diferencias solo se pagan desde tres meses antes de la solicitud.
• ArtículoDeterminación de contingencias: cómo reclamar que una baja sea laboralSe pide al INSS que la baja común se declare profesional; si lo deniega, se demanda en 30 días. El dinero solo se recupera desde los tres meses anteriores a la solicitud, así que hay que pedirlo cuanto antes.
• ArtículoTodas las indemnizaciones por accidente laboral: qué se cobra y quién pagaTras un accidente laboral se cobran las prestaciones de la Seguridad Social, el recargo si hubo falta de prevención, el seguro del convenio y la indemnización por daños de la empresa. Son compatibles, pero solo se descuenta lo cobrado por el mismo concepto.
• ArtículoCuánto se cobra de baja por accidente de trabajo o enfermedad profesionalSe cobra el 75 % de la base de contingencias profesionales desde el día siguiente a la baja, sin cotización previa; el día del accidente lo paga la empresa. Muchos convenios lo completan hasta el 100 %, y el complemento se mantiene aunque el contrato se extinga si el convenio no lo limita.

Modelos de escritos para este caso, listos para descargar en Word y completar.

• DocumentoSolicitud a la mutua de asistencia, tratamiento, prótesis o taxi por accidente de trabajo, también sin altaPara pedir por escrito a la mutua de la empresa la asistencia sanitaria, un tratamiento, una prótesis o la autorización del taxi antes de pagarlo tú, y, si no estabas de alta, para comunicarle el accidente y pedirle que adelante la baja.El escrito que propone esta guía
• DocumentoSolicitud de reintegro de gastos sanitarios: sanidad privada, prótesis o desplazamientos que pagaste túPara pedir que te devuelvan lo que pagaste de tu bolsillo por una asistencia sanitaria: al servicio público de salud, si fue una urgencia vital o te negaron la asistencia, o a la mutua, si viene de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional.El escrito que propone esta guía
• DocumentoReclamación previa por el reintegro de gastos sanitarios: sanidad privada pagada de tu bolsilloPara impugnar la resolución del servicio de salud (o de la mutua, si fue un accidente de trabajo) que te niega devolver lo que pagaste en la sanidad privada, o que no contesta a tu petición. Es el paso obligatorio antes de poder demandar en el juzgado.El escrito que propone esta guía
• DocumentoDemanda de reintegro de gastos sanitarios contra el servicio de salud o la mutuaPara pedir al juzgado de lo social que condene al servicio de salud de tu comunidad (o a la mutua, si fue un accidente de trabajo) a devolverte lo que pagaste en la sanidad privada, cuando rechaza tu reclamación previa o no la contesta.El escrito que propone esta guía
• DocumentoEscrito al servicio de salud avisando de que irás a la sanidad privada por la demora o la negativa a atendertePara dejar constancia, antes de pagar en la privada, de que pediste la asistencia a la sanidad pública, de lo que te respondió o de lo que tarda, y de que acudirás fuera si no te atiende a tiempo. Es la prueba que luego pide el reintegro de los gastos.
• DocumentoSolicitud del pago del desplazamiento a un reconocimiento médico de la mutua, la Seguridad Social o la empresaPara pedir que te paguen el transporte (billetes, kilómetros en tu coche, taxi o acompañante) que te costó acudir a un reconocimiento médico al que te citó la mutua, el Instituto Nacional de la Seguridad Social o tu empresa.
• DocumentoComunicación del accidente de trabajo a la empresa: parte, volante para la mutua, teletrabajo o agresiónPara avisar por escrito a la empresa de un accidente o de un problema de salud sufrido trabajando, con la fecha, la hora, el lugar, la tarea y los testigos, y pedirle que haga el parte. Es la prueba de que ocurrió en tiempo y lugar de trabajo.

Normas y preceptos aplicables. Despliega cada uno para leer su texto.

• Artículos 42.1 a) y 42.1 b)Ley General de la Seguridad SocialIncluye en la acción protectora la asistencia sanitaria por accidente y enfermedad profesional y la recuperación profesional.Cambio reciente: Ley 2/2025, de 29 de abril (cambio de terminología), vigente desde el 1-5-2025; no afecta al contenido de las letras a) y b).

  Texto de los apartados citadosTexto consolidado vigente desde el 1 de mayo de 2025

  1. La acción protectora del sistema de la Seguridad Social comprenderá:

  a) La asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidente, sea o no de trabajo.

  b) La recuperación profesional, cuya procedencia se aprecie en cualquiera de los casos que se mencionan en la letra anterior.

  Ver el artículo 42 completo

• Artículos 82.1 y 82.2Ley General de la Seguridad SocialLas prestaciones de la mutua tienen el mismo alcance que las de la entidad gestora y la asistencia se presta con medios propios, convenios o conciertos.

  Texto de los apartados citadosTexto consolidado vigente desde el 18 de marzo de 2023

  1. Las prestaciones y los servicios atribuidos a la gestión de las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social forman parte de la acción protectora del sistema y se dispensarán a favor de los trabajadores al servicio de los empresarios asociados y de los trabajadores por cuenta propia adheridos conforme a las normas del régimen de la Seguridad Social en el que estén encuadrados y con el mismo alcance que dispensan las entidades gestoras en los supuestos atribuidos a las mismas, con las particularidades establecidas en los siguientes apartados.

  2. Respecto de las contingencias profesionales, corresponderá a las mutuas la determinación inicial del carácter profesional de la contingencia, sin perjuicio de su posible revisión o calificación por la entidad gestora competente de acuerdo con las normas de aplicación.

  Los actos que dicten las mutuas, por los que reconozcan, suspendan, anulen o extingan derechos en los supuestos atribuidos a las mismas, serán motivados y se formalizarán por escrito, estando supeditada su eficacia a la notificación al interesado. Asimismo se notificarán al empresario cuando el beneficiario mantenga relación laboral y produzcan efectos en la misma.

  Las prestaciones sanitarias comprendidas en la protección de las contingencias profesionales serán dispensadas a través de los medios e instalaciones gestionados por las mutuas, mediante convenios con otras mutuas o con las administraciones públicas sanitarias, así como mediante conciertos con medios privados, en los términos establecidos en el artículo 258 y en las normas reguladoras del funcionamiento de las entidades.

  Ver el artículo 82 completo

• Artículo 4.3Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de SaludReintegro excepcional de los gastos de la sanidad privada: urgencia inmediata y vital, sin poder usar los servicios públicos y sin uso abusivo.

  Texto del apartado citadoTexto consolidado vigente desde el 17 de septiembre de 2006

  3. La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero.

• Artículos 1.1 y 1.3Real Decreto 1630/2011, de 14 de noviembre, por el que se regula la prestación de servicios sanitarios y de recuperación por las mutuasMedios con los que la mutua presta la asistencia por contingencias profesionales y su integración en el Sistema Nacional de Salud.

  Texto de los apartados citadosTexto consolidado vigente desde el 23 de noviembre de 2011

  1. Las prestaciones sanitarias y recuperadoras de la Seguridad Social derivadas de contingencias profesionales, encomendadas a las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, así como la asistencia sanitaria correspondiente a contingencias comunes que sea legalmente autorizada o que pueda realizarse y facturarse de conformidad con la normativa aplicable, se podrán hacer efectivas por aquéllas mediante alguna o algunas de las siguientes modalidades:

  a) A través de los recursos sanitarios y recuperadores gestionados por las mutuas, incluidos los de las entidades y centros mancomunados.

  b) Por medio de convenios con las Administraciones públicas sanitarias o mediante conciertos con medios privados.

  3. Las instalaciones y servicios sanitarios y recuperadores de las mutuas, en cuanto que están destinados a la cobertura de prestaciones incluidas en la acción protectora de la Seguridad social e integradas en el Sistema Nacional de Salud, estarán sometidos a la inspección y control de las administraciones públicas sanitarias.

• Artículo 1Orden TIN/971/2009, de 16 de abril, sobre compensación de gastos de transporte en asistencia sanitaria por riesgos profesionales y comparecencias a exámenes médicosResarcimiento de los traslados en medios ordinarios y del taxi solo con prescripción médica o autorización.

  Texto del artículoTexto consolidado vigente desde el 22 de abril de 2009

  Artículo 1. Compensación de gastos de transporte en caso de asistencia sanitaria derivada de riesgos profesionales.

  Los beneficiarios de la asistencia sanitaria derivada de accidente de trabajo o enfermedad profesional, a que se refiere el artículo 11 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, tendrán derecho a ser resarcidos por la entidad gestora o mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social que cubra dichas contingencias del coste de los traslados necesarios para recibir atención sanitaria en medios ordinarios de transporte, incluido el taxi cuando su utilización sea prescrita por el correspondiente facultativo por ser exigida por razones médicas o autorizada por la correspondiente entidad gestora o colaboradora cuando venga motivada por la inexistencia de otro medio de transporte, en los términos y condiciones y con el alcance que se establezcan en las instrucciones que a dicho fin sean dictadas.

  Lo establecido en el párrafo anterior no afectará a aquellas situaciones en que los beneficiarios deban de ser trasladados en un medio de transporte sanitario, de acuerdo con la legislación aplicable.

• Artículo 19Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de SaludTransporte sanitario (ambulancia) solo por causas clínicas que impidan usar medios ordinarios.

  Texto del artículoTexto consolidado vigente desde el 30 de mayo de 2003

  Artículo 19. Prestación de transporte sanitario.

  El transporte sanitario, que necesariamente deberá ser accesible a las personas con discapacidad, consiste en el desplazamiento de enfermos por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impida desplazarse en los medios ordinarios de transporte. Esta prestación se facilitará de acuerdo con las normas que reglamentariamente se establezcan por las Administraciones sanitarias competentes.

• Artículo 102.8 e)Texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (Real Decreto Legislativo 1/2015)Exención de aportación farmacéutica en los tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional.Cambio reciente: Artículo modificado por el Real Decreto-ley 11/2026, de 12 de mayo, y el Real Decreto-ley 12/2026, de 26 de mayo (vigente desde el 28-5-2026); la letra 8 e) se mantiene.

  Texto del apartado citadoTexto consolidado vigente desde el 28 de mayo de 2026

  8. Estarán exentos de aportación los usuarios y sus beneficiarios que pertenezcan a una de las siguientes categorías:

  e) Personas con tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

• Artículos 71.1 y 71.2 y 71.3 y 71.5 y 71.6Ley Reguladora de la Jurisdicción SocialReclamación previa ante la mutua en 30 días, silencio a los 45 días y demanda en 30 días.

  Texto de los apartados citadosTexto consolidado vigente desde el 11 de diciembre de 2011

  1. Será requisito necesario para formular demanda en materia de prestaciones de Seguridad Social, que los interesados interpongan reclamación previa ante la Entidad gestora de las mismas. Se exceptúan los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal.

  2. La reclamación previa deberá interponerse ante el órgano competente que haya dictado resolución sobre la solicitud inicial del interesado, en el plazo de treinta días desde la notificación de la misma, si es expresa, o desde la fecha en que, conforme a la normativa reguladora del procedimiento de que se trate, deba entenderse producido el silencio administrativo.

  En los procedimientos de impugnación de altas médicas no exentos de reclamación previa según el apartado 1 de este artículo la reclamación previa se interpondrá en el plazo de once días desde la notificación de la resolución.

  3. Si la resolución, expresa o presunta, hubiera sido dictada por una entidad colaboradora, la reclamación previa se interpondrá, en el mismo plazo, ante la propia entidad colaboradora si tuviera atribuida la competencia para resolver, o en otro caso ante el órgano correspondiente de la Entidad gestora u organismo público gestor de la prestación.

  5. Formulada reclamación previa en cualquiera de los supuestos mencionados en el presente artículo, la Entidad deberá contestar expresamente a la misma en el plazo de cuarenta y cinco días. En caso contrario se entenderá denegada la reclamación por silencio administrativo.

  En los procedimientos de impugnación de altas médicas en los que deba interponerse reclamación previa, el plazo para la contestación de la misma será de siete días, entendiéndose desestimada una vez transcurrido dicho plazo.

  6. La demanda habrá de formularse en el plazo de treinta días, a contar desde la fecha en que se notifique la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo.

  En los procesos de impugnación de altas médicas el plazo anterior será de veinte días, que cuando no sea exigible reclamación previa se computará desde la adquisición de plenos efectos del alta médica o desde la notificación del alta definitiva acordada por la Entidad gestora.

  Ver el artículo 71 completo

Lo que han dicho los tribunales sobre cada una de las cuestiones de este artículo.