Seguro de accidentes del convenio: qué cubre, a quién reclamar y plazo

Otros artículos sobre este tema.

• ArtículoMuerte en un accidente de trabajo: qué cobra la familiaSi una persona trabajadora muere en un accidente de trabajo, su familia puede cobrar pensiones de viudedad y orfandad sin cotización previa, el auxilio por defunción y una indemnización especial a tanto alzado. Además, si la empresa falló en seguridad, cabe el recargo de prestaciones y la indemnización de daños, y muchas veces el seguro del convenio. La acción de daños prescribe en un año desde que es firme la resolución sobre la contingencia.
• ArtículoTodas las indemnizaciones por accidente laboral: qué se cobra y quién pagaTras un accidente laboral se cobran las prestaciones de la Seguridad Social, el recargo si hubo falta de prevención, el seguro del convenio y la indemnización por daños de la empresa. Son compatibles, pero solo se descuenta lo cobrado por el mismo concepto.
• ArtículoInfarto o ictus en el trabajo: ¿es accidente laboral?Un infarto o un ictus sufrido en tiempo y lugar de trabajo se presume accidente de trabajo, aunque haya antecedentes o factores de riesgo. La mutua solo lo evita si prueba una causa ajena al trabajo, o si los síntomas empezaron antes de la jornada y no empeoraron en ella. La presunción también opera en teletrabajo y a bordo, pero no en el vestuario antes de empezar ni en el descanso de un viaje de trabajo.
• ArtículoDeterminación de contingencias: cómo reclamar que una baja sea laboralSe pide al INSS que la baja común se declare profesional; si lo deniega, se demanda en 30 días. El dinero solo se recupera desde los tres meses anteriores a la solicitud, así que hay que pedirlo cuanto antes.
• ArtículoAmianto y silicosis: prestaciones, recargo e indemnizacionesLa asbestosis, el mesotelioma o la silicosis son enfermedades profesionales: dan derecho a las prestaciones de la Seguridad Social por contingencia profesional, al recargo si la empresa no protegió y a una indemnización de daños de las empresas que expusieron a la persona. Si fallece antes de que se fije la indemnización, sus herederos cobran menos por las secuelas, pero conservan la suya propia por la muerte.
• ArtículoPlazo para reclamar una indemnización por accidente laboralEl plazo es de un año, pero no desde el accidente: empieza cuando se conoce el alcance del daño, como mínimo con el alta y, si hay incapacidad permanente, cuando su resolución es firme. Se interrumpe reclamando a la empresa o pidiendo el recargo.

Modelos de escritos para este caso, listos para descargar en Word y completar.

• DocumentoSolicitud de documentos e información a la empresa: nóminas, registro de jornada, contrato y másPara pedir por escrito a la empresa los documentos y datos que necesitas (nóminas, registro de jornada, contrato, carta y expediente de despido o sanción, grabaciones, protocolos, evaluación de riesgos, certificados…) y que conste que los pediste.El escrito que propone esta guía
• DocumentoReclamación del seguro de accidentes del convenio a la empresa y a la aseguradora: incapacidad o fallecimientoPara pedir a la vez a la empresa y a la aseguradora la cantidad que fija tu convenio por incapacidad permanente o fallecimiento, comunicar el siniestro, poner en marcha los intereses de demora del seguro y dejar fechada la interrupción del plazo para reclamar.El escrito que propone esta guía
• DocumentoPapeleta de conciliación por reclamación de cantidad: salarios, finiquito, pagas, horas extraPara reclamar a la empresa el dinero que te debe (nóminas, finiquito, diferencias de convenio, pagas extra, horas extra, pluses, descuentos indebidos…) con el 10 % de interés por retraso. Es el paso obligatorio antes de la demanda.El escrito que propone esta guía
• DocumentoDemanda de reclamación de cantidad: salarios, finiquito, horas extra, con el Fondo de Garantía SalarialPara pedir al juzgado de lo social que condene a la empresa a pagarte lo que te debe (nóminas, finiquito, diferencias de convenio, pagas, horas extra, pluses, complemento de baja…) con el 10 % de interés, y citar al Fondo de Garantía Salarial si la empresa puede no pagar.El escrito que propone esta guía
• DocumentoDemanda de indemnización de daños y perjuicios por accidente de trabajo o enfermedad profesionalPara pedir al juzgado de lo social que condene a la empresa, y a su aseguradora, a indemnizarte los daños de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional causados por un fallo de prevención: días de baja, secuelas, daño moral, ingresos perdidos y gastos.
• DocumentoPapeleta de conciliación por indemnización de daños del accidente de trabajo o la enfermedad profesionalPara reclamar a la empresa y a su aseguradora los daños de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional causados por un fallo de prevención: baja, secuelas, daño moral, ingresos perdidos y gastos. Es obligatoria antes de la demanda e interrumpe el plazo de un año.
• DocumentoComunicación del accidente de trabajo a la empresa: parte, volante para la mutua, teletrabajo o agresiónPara avisar por escrito a la empresa de un accidente o de un problema de salud sufrido trabajando, con la fecha, la hora, el lugar, la tarea y los testigos, y pedirle que haga el parte. Es la prueba de que ocurrió en tiempo y lugar de trabajo.

Normas y preceptos aplicables. Despliega cada uno para leer su texto.

• Artículos 43.1 y 43.2Ley General de la Seguridad SocialPermite mejorar voluntariamente las prestaciones y que la negociación colectiva lo haga mediante mejoras voluntarias.

  Texto de los apartados citadosTexto consolidado vigente desde el 2 de enero de 2016

  1. La modalidad contributiva de la acción protectora que el sistema de la Seguridad Social otorga a las personas comprendidas en el artículo 7.1 podrá ser mejorada voluntariamente en la forma y condiciones que se establezcan en las normas reguladoras del Régimen General y de los regímenes especiales.

  2. Sin otra excepción que el establecimiento de mejoras voluntarias, conforme a lo previsto en el apartado anterior, la Seguridad Social no podrá ser objeto de contratación colectiva.

  Ver el artículo 43 completo

• Artículo 53.1Ley General de la Seguridad SocialPlazo de prescripción de cinco años y retroactividad de tres meses que el Tribunal Supremo aplica a las mejoras voluntarias.

  Texto del apartado citadoTexto consolidado vigente desde el 2 de enero de 2016

  1. El derecho al reconocimiento de las prestaciones prescribirá a los cinco años, contados desde el día siguiente a aquel en que tenga lugar el hecho causante de la prestación de que se trate, sin perjuicio de las excepciones que se determinen en la presente ley y de que los efectos de tal reconocimiento se produzcan a partir de los tres meses anteriores a la fecha en que se presente la correspondiente solicitud.

  Si el contenido económico de las prestaciones ya reconocidas resultara afectado con ocasión de solicitudes de revisión de las mismas, los efectos económicos de la nueva cuantía tendrán una retroactividad máxima de tres meses desde la fecha de presentación de dicha solicitud. Esta regla de retroactividad máxima no operará en los supuestos de rectificación de errores materiales, de hecho o aritméticos ni cuando de la revisión derive la obligación de reintegro de prestaciones indebidas a la que se refiere el artículo 55.

  Ver el artículo 53 completo

• Artículos 20.4.ª y 20.6.ª y 20.7.ª y 20.8.ª y 20 reglas 3.ªLey de Contrato de SeguroIntereses de demora de la aseguradora que no paga a tiempo.Cambio reciente: Ley 30/1995, de 8 de noviembre, disposición adicional sexta, vigente desde el 10-11-1995.

  Texto del artículoTexto consolidado vigente desde el 10 de noviembre de 1995

  Artículo veinte.

  Si el asegurador incurriere en mora en el cumplimiento de la prestación, la indemnización de daños y perjuicios, no obstante entenderse válidas las cláusulas contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado, se ajustará a las siguientes reglas:

  1.º Afectará, con carácter general, a la mora del asegurador respecto del tomador del seguro o asegurado y, con carácter particular, a la mora respecto del tercero perjudicado en el seguro de responsabilidad civil y del beneficiario en el seguro de vida.

  2.º Será aplicable a la mora en la satisfacción de la indemnización, mediante pago o por la reparación o reposición del objeto siniestrado, y también a la mora en el pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber.

  3.º Se entenderá que el asegurador incurre en mora cuando no hubiere cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro.

  4.º La indemnización por mora se impondrá de oficio por el órgano judicial y consistirá en el pago de un interés anual igual al del interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue, incrementado en el 50 por 100; estos intereses se considerarán producidos por días, sin necesidad de reclamación judicial.

  No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no podrá ser inferior al 20 por 100.

  5.º En la reparación o reposición del objeto siniestrado la base inicial de cálculo de los intereses será el importe líquido de tal reparación o reposición, sin que la falta de liquidez impida que comiencen a devengarse intereses en la fecha a que se refiere el apartado 6.º subsiguiente. En los demás casos será base inicial de cálculo la indemnización debida, o bien el importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber.

  6.º Será término inicial del cómputo de dichos intereses la fecha del siniestro.

  No obstante, si por el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario no se ha cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la póliza o, subsidiariamente, en el de siete días de haberlo conocido, el término inicial del cómputo será el día de la comunicación del siniestro.

  Respecto del tercero perjudicado o sus herederos lo dispuesto en el párrafo primero de este número quedará exceptuado cuando el asegurador pruebe que no tuvo conocimiento del siniestro con anterioridad a la reclamación o al ejercicio de la acción directa por el perjudicado o sus herederos, en cuyo caso será término inicial la fecha de dicha reclamación o la del citado ejercicio de la acción directa.

  7.º Será término final del cómputo de intereses en los casos de falta de pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber, el día en que con arreglo al número precedente comiencen a devengarse intereses por el importe total de la indemnización, salvo que con anterioridad sea pagado por el asegurador dicho importe mínimo, en cuyo caso será término final la fecha de este pago. Será término final del plazo de la obligación de abono de intereses de demora por la aseguradora en los restantes supuestos el día en que efectivamente satisfaga la indemnización, mediante pago, reparación o reposición, al asegurado, beneficiario o perjudicado.

  8.º No habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo esté fundada en una causa justificada o que no le fuere imputable.

  9.º Cuando el Consorcio de Compensación de Seguros deba satisfacer la indemnización como fondo de garantía, se entenderá que incurre en mora únicamente en el caso de que haya transcurrido el plazo de tres meses desde la fecha en que se le reclame la satisfacción de la indemnización sin que por el Consorcio se haya procedido al pago de la misma con arreglo a su normativa específica, no siéndole de aplicación la obligación de indemnizar por mora en la falta de pago del importe mínimo. En lo restante, cuando el Consorcio intervenga como fondo de garantía, y, sin excepciones, cuando el Consorcio contrate como asegurador directo, será íntegramente aplicable el presente artículo.

  10.º En la determinación de la indemnización por mora del asegurador no será de aplicación lo dispuesto en el artículo 1108 del Código Civil, ni lo preceptuado en el párrafo cuarto del artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, salvo las previsiones contenidas en este último precepto para la revocación total o parcial de la sentencia.

• Artículos 238.1 y 238.2Ley General de la Seguridad SocialDice cómo se instrumentan las mejoras voluntarias del Régimen General (mejora directa o cotización adicional); no regula el seguro ni el plazo.

  Texto de los apartados citadosTexto consolidado vigente desde el 2 de enero de 2016

  1. Las mejoras voluntarias de la acción protectora de este Régimen General podrán efectuarse a través de:

  a) Mejora directa de las prestaciones.

  b) Establecimiento de tipos de cotización adicionales.

  2. La concesión de mejoras voluntarias por las empresas deberá ajustarse a lo establecido en esta sección y en las normas dictadas para su aplicación y desarrollo.

  Ver el artículo 238 completo

• Artículo 3 párrafo 1Ley de Contrato de SeguroLas cláusulas limitativas deben destacarse y aceptarse específicamente por escrito.

  Texto del artículoTexto consolidado vigente desde el 17 de abril de 1981

  Artículo tercero.

  Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito.

  Las condiciones generales del contrato estarán sometidas a la vigilancia de la Administración Pública en los términos previstos por la Ley.

  Declarada por el Tribunal Supremo la nulidad de alguna de las cláusulas de las condiciones generales de un contrato, la Administración Pública competente obligará a los aseguradores a modificar las cláusulas idénticas contenidas en sus pólizas.

• Artículo 100 párrafo 1Ley de Contrato de SeguroConcepto de accidente en el seguro de accidentes (causa violenta, súbita, externa y ajena a la voluntad).

  Texto del artículoTexto consolidado vigente desde el 17 de abril de 1981

  Artículo ciento.

  Sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte.

  Las disposiciones contenidas en los artículos ochenta y tres a ochenta y seis del seguro de vida y en el párrafo 1 del artículo ochenta y siete son aplicables a los seguros de accidentes.

• Artículo 156.3Ley General de la Seguridad SocialPresunción de accidente de trabajo de las lesiones en tiempo y lugar de trabajo, clave en los infartos.

  Texto del apartado citadoTexto consolidado vigente desde el 2 de enero de 2016

  3. Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo.

  Ver el artículo 156 completo

• Artículos 59.1 y 59.2Estatuto de los TrabajadoresPlazo de un año que se aplicaba antes y que el Tribunal Supremo ya no aplica a las mejoras voluntarias.

  Texto de los apartados citadosTexto consolidado vigente desde el 13 de noviembre de 2015

  1. Las acciones derivadas del contrato de trabajo que no tengan señalado plazo especial prescribirán al año de su terminación.

  A estos efectos, se considerará terminado el contrato:

  a) El día en que expire el tiempo de duración convenido o fijado por disposición legal o convenio colectivo.

  b) El día en que termine la prestación de servicios continuados, cuando se haya dado esta continuidad por virtud de prórroga expresa o tácita.

  2. Si la acción se ejercita para exigir percepciones económicas o para el cumplimiento de obligaciones de tracto único, que no puedan tener lugar después de extinguido el contrato, el plazo de un año se computará desde el día en que la acción pudiera ejercitarse.

  Ver el artículo 59 completo

• Artículo 2 b)Ley Reguladora de la Jurisdicción SocialCompetencia del juzgado de lo social, también para la acción directa contra la aseguradora.Cambio reciente: El Real Decreto-ley 6/2023 modificó las letras n) y o) del artículo, en vigor desde el 20-3-2024; la letra b) no cambió.

  Texto del apartado citadoTexto consolidado vigente desde el 20 de marzo de 2024

  Los órganos jurisdiccionales del orden social, por aplicación de lo establecido en el artículo anterior, conocerán de las cuestiones litigiosas que se promuevan:

  b) En relación con las acciones que puedan ejercitar los trabajadores o sus causahabientes contra el empresario o contra aquéllos a quienes se les atribuya legal, convencional o contractualmente responsabilidad, por los daños originados en el ámbito de la prestación de servicios o que tengan su causa en accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, incluida la acción directa contra la aseguradora y sin perjuicio de la acción de repetición que pudiera corresponder ante el orden competente.

  Ver el artículo 2 completo

Lo que han dicho los tribunales sobre cada una de las cuestiones de este artículo.